报修部门*

报修人*

报修日期*

校区*

联系电话*

仪器名称*

仪器地点*

仪器编号*

数量*（台/套/件）

故障现象*

预算金额/元

经费编号*

经费（部门）负责人意见*

签章：年月日

经费（部门）分管校领导意见(>2万)*

签章：年月日

维修清单（维修完成后填写）

维修项目

名称*

验收人：年月日

结算金额(元)*

维修单位*

维修人员*

联系电话*